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Pourquoi les erreurs viennent des zones grises ?

Pourquoi les erreurs viennent des zones grises ?

On a généralement bien vite tendance à attribuer une erreur à une personne. Manque d’attention, oubli, mauvaise décision, non-respect d’une consigne… Pourtant, la question mérite d’être posée autrement, surtout lorsqu’un même type d’erreur se répète. Qu’est-ce que l’organisation du travail rend difficile à comprendre, naviguer, accomplir ? Souvent, le problème vient de là. Dans cet article, on vous explique pourquoi les erreurs viennent des zones grises : une responsabilité mal définie, une procédure incomplète, deux priorités contradictoires ou une information qui circule mal par exemple.

Les zones grises et manques de clarté

On ne vous l’apprend pas : dans une organisation, les difficultés apparaissent fréquemment dans les “entre-deux”. Entre deux services, entre le terrain et les bureaux, entre la production et la qualité, ou encore entre plusieurs niveaux de décision. Qui valide ? Qui fait remonter une anomalie ? Qui décide en cas d’urgence ? Qui est responsable du contrôle final ? Lorsque ces réponses ne sont pas explicites, les collaborateurs peuvent chacun avoir différentes interprétations ou manières d’aborder la question.

Cette situation peut sembler anodine tant que l’activité fonctionne normalement. Elle devient particulièrement problématique lorsqu’un événement inhabituel survient : absence d’un collègue, changement de planning, défaut qualité, incident ou urgence client. Chacun peut alors considérer qu’un autre devait agir. Lorsque cela arrive, saisissez vous de cette opportunité. La situation est moins une faute individuelle qu’un révélateur d’un processus insuffisamment défini.

C’est aussi ce que souligne l’INRS, qui a dédié une étude aux erreurs et défaillances organisationnelles. Elle met en lumière l’importance d’analyser les facteurs organisationnels et humains plutôt que de réduire l’erreur à la seule faille individuelle.

Clarifier les rôles pour améliorer la qualité et la QSE

Rendre les responsabilités visibles et partagées est une première étape essentielle. Cela passe par des processus simples : définir les rôles sur chaque activité ou étape, préciser les niveaux de décision, formaliser les contrôles indispensables et identifier les situations nécessitant une escalade.

Attention toutefois. Formaliser c’est très bien, mais ça ne sert à rien si les ambiguïtés subsistent dans le travail réel. Il est donc essentiel de confronter les règles à la pratique : que se passe-t-il réellement lorsqu’un problème apparaît ? Qui intervient ? Quelles informations manquent ? Où les décisions se bloquent-elles ? Par ailleurs, il est crucial de s’assurer que les collaborateurs intègrent bien qui fait quoi, et quand.

Cette approche est particulièrement pertinente en QSE. L’analyse collective des accidents et des dysfonctionnements permet en autres de croiser les points de vue et d’aller au-delà de la recherche d’une faute individuelle. Le rôle du manager est alors de transformer les zones grises en règles de fonctionnement compréhensibles : qui fait quoi, avec quelle marge de manœuvre, à quel moment et selon quels critères de qualité ?

Oui, une erreur qui se répète, ça peut être pénible. Mais à vous de la considérer pour ce qu’elle est : un signal permettant d’interroger les processus. En clarifiant les rôles, les interfaces et les critères de décision, vous réduirez les zones grises et renforcerez durablement la qualité et la maîtrise des risques. Vous aimeriez un coup de main ? Pas de problème, les expertes et experts Nicomak vous accompagnent pour repenser vos pratiques et vous aider à avancer. On s’appelle ?

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